Espondiloartritis y espondilitis anquilosante
Las espondiloartritis, llamadas anteriormente espondiloartropatías y hoy también conocidas como artritis axiales, no constituyen una única enfermedad. Son un grupo de padecimientos que comparten ciertas características clínicas.
Dentro de este grupo se encuentran:
- La espondilitis anquilosante.
- La artritis psoriásica.
- Las artritis asociadas con enfermedades inflamatorias intestinales, como la enfermedad de Crohn.
- Las artritis reactivas.
Aunque pertenecen a una misma familia, no todas se manifiestan de la misma manera ni tienen la misma frecuencia.
Espondilitis anquilosante
La espondilitis anquilosante afecta principalmente el eje axial, especialmente la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas.
Debe sospecharse ante un dolor lumbar de características inflamatorias en una persona joven. Generalmente comienza antes de los 50 años.
El dolor lumbar inflamatorio se comporta de manera distinta al dolor mecánico:
- Empeora con el reposo.
- Puede despertar al paciente durante la noche.
- Se acompaña de rigidez.
- Mejora cuando la persona se levanta y comienza a moverse.
Un joven que presenta dolor lumbar persistente no debe recibir automáticamente el diagnóstico de contractura, desgaste o lumbociática. Primero debe determinarse si el patrón del dolor sugiere inflamación.
La enfermedad comienza en las articulaciones sacroilíacas
La inflamación puede iniciarse en las articulaciones sacroilíacas, localizadas donde la columna se une con la pelvis.
En las etapas tempranas los cambios pueden ser discretos y no aparecer todavía en las radiografías convencionales. Sin embargo, la ausencia de alteraciones radiográficas no descarta la enfermedad.
Esperar a que una radiografía muestre cambios claros puede significar esperar muchos años.
Las radiografías pueden tardar entre cinco y diez años
Las alteraciones características de la espondilitis anquilosante pueden tardar aproximadamente entre cinco y diez años en aparecer en una radiografía.
Por eso, cuando la radiografía finalmente demuestra la enfermedad, muchas veces estamos observando una fase tardía.
En etapas avanzadas puede aparecer la llamada columna en caña de bambú. Para entonces ya existe un daño estructural importante e irreversible.
El propósito debe ser diagnosticar la enfermedad antes de llegar a esa etapa, no esperar a que el daño sea evidente para aceptar que existe.
Resonancia magnética de sacroilíacas y protocolo ASAS
Las espondiloartritis, llamadas anteriormente espondiloartropatías y también conocidas como artritis axiales, constituyen un grupo de enfermedades y no una única enfermedad. Dentro de ellas se encuentran la espondilitis anquilosante, la artritis asociada a psoriasis, la relacionada con enfermedades inflamatorias intestinales y las artritis reactivas, entre otras.
Una característica importante de este grupo es su capacidad de producir inflamación en el eje axial, fundamentalmente la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas. Estas últimas se encuentran entre el sacro y los huesos ilíacos de la pelvis. La enfermedad también puede manifestarse en articulaciones periféricas, como una rodilla, un tobillo o incluso un dedo.
Uno de los problemas históricos para diagnosticar tempranamente estas enfermedades es que los cambios característicos en las radiografías pueden tardar muchos años en aparecer. Por eso, cuando existe sospecha clínica, la resonancia magnética permite buscar inflamación antes de que aparezcan lesiones estructurales evidentes en una radiografía.
Para estudiar las articulaciones sacroilíacas se utilizan secuencias específicas de resonancia magnética, dentro de lo que habitualmente se conoce como protocolo ASAS. Actualmente, en la mayoría de los casos es posible identificar los cambios inflamatorios sin necesidad de administrar medio de contraste.
Las distintas secuencias permiten valorar tanto actividad inflamatoria como daño estructural. En particular, las secuencias sensibles al líquido, como STIR, permiten detectar edema óseo relacionado con inflamación activa, mientras que otras secuencias permiten identificar cambios estructurales producidos por la enfermedad.
De esta manera, la resonancia no se interpreta de forma aislada: se integra con los síntomas, la exploración física, los antecedentes y el resto de los estudios del paciente. Puede aportar información muy valiosa para determinar si existe una espondiloartritis axial y si hay signos de actividad inflamatoria o lesiones estructurales.
Esa es la razón por la que un reumatólogo puede solicitar una resonancia de articulaciones sacroilíacas con un protocolo específico para espondiloartritis.
El HLA-B27 no hace el diagnóstico
En América Latina, considero que el HLA-B27 no sirve para diagnosticar espondilitis anquilosante.
He atendido pacientes con enfermedad avanzada, incluso con una columna en caña de bambú claramente visible en las radiografías, cuyo HLA-B27 es negativo.
Tuve una discusión directa sobre este tema con Mohammed Asim Khan, una autoridad mundial en espondilitis anquilosante. Cuando expliqué que encontraba pacientes con enfermedad evidente y HLA-B27 negativo, su respuesta fue que probablemente no sabíamos realizar correctamente el examen.
Le respondí que enviaba las muestras a Quest, en Estados Unidos, donde se utilizaba el mismo procedimiento, y aun así los resultados continuaban siendo negativos. Incluso ofrecí mostrarle las radiografías de esos pacientes.
Mi conclusión es directa:
En América Latina, este examen no hay que perder ni un segundo de tiempo en hacerlo. No hace el diagnóstico de la espondilitis.
El diagnóstico debe sustentarse en la historia clínica, la exploración y las imágenes apropiadas, no en esperar que un marcador genético autorice al médico a reconocer una enfermedad que el paciente ya tiene.
Artritis psoriásica
La artritis psoriásica forma parte del mismo grupo.
La psoriasis puede aparecer antes que la artritis, pero también puede manifestarse después. Por eso, la ausencia inicial de lesiones cutáneas evidentes no excluye por completo esta posibilidad.
La artritis puede presentar una distribución asimétrica. La revisión de la piel y de las uñas aporta información importante y no debe omitirse.
El médico debe buscar activamente estas manifestaciones, porque algunos cambios pueden ser discretos y el paciente quizá no los relacione con su dolor o inflamación articular.
Artritis asociada con enfermedad de Crohn
Las enfermedades inflamatorias intestinales, entre ellas la enfermedad de Crohn, también pueden asociarse con artritis.
En mi práctica esta presentación es infrecuente, pero forma parte del grupo y debe considerarse cuando la historia clínica orienta hacia una enfermedad intestinal inflamatoria.
No se trata de solicitar indiscriminadamente estudios digestivos a toda persona con dolor lumbar. Primero debe existir una razón clínica para investigar esa relación.
Artritis reactivas
Las artritis reactivas también pertenecen al grupo, aunque en mi experiencia son raras.
Pueden aparecer como una monoartritis o una oligoartritis, es decir, inflamación de una o de pocas articulaciones. También puede presentarse inflamación ocular.
La combinación de una artritis asimétrica y un ojo inflamado debe analizarse cuidadosamente dentro de la historia completa del paciente.
Diagnosticar antes de que el daño sea irreversible
La espondilitis anquilosante puede avanzar durante años antes de mostrar las alteraciones radiográficas clásicas.
Esperar una radiografía claramente positiva o depender del HLA-B27 puede retrasar innecesariamente el diagnóstico. Cuando finalmente aparecen deformidades avanzadas, estas son irreversibles.
La clave se encuentra en reconocer el dolor inflamatorio, examinar al paciente y solicitar oportunamente el estudio correcto de las articulaciones sacroilíacas.
El objetivo no es poner una etiqueta. Es identificar la enfermedad mientras todavía estamos a tiempo de controlar la inflamación y evitar que continúe produciendo daño permanente.